ביטוח בריאות פרטי מול שב"ן: מה כפול, מה חסר, ועל מה באמת שווה לשלם

משפחה ישראלית ממוצעת משלמת על בריאות בשלושה ערוצים במקביל, ורובן לא יודעות מה בדיוק כל ערוץ מכסה. יש מס בריאות שנגבה מהתלוש, יש תשלום חודשי לביטוח המשלים של קופת החולים, ויש לעתים גם פוליסה פרטית בחברת ביטוח, שנקנתה לפני עשור בשיחת טלפון.

לפעמים שלוש השכבות משלימות זו את זו. לפעמים שתיים מהן משלמות על אותו דבר, ואז אחת מהן היא בזבוז.

שלוש השכבות

השכבה הראשונה היא סל הבריאות הממלכתי, שמגיע לכל תושב דרך קופת החולים ומכוסה במס בריאות. הוא כולל את רוב הרפואה: אשפוז, ניתוחים, תרופות שנכללות בסל, מעקב הריון, טיפולים כרוניים.

השכבה השנייה היא השב"ן, שירותי בריאות נוספים, מה שמוכר בשמות המסחריים של הקופות. זו תוכנית של הקופה עצמה, המחיר בה נקבע לפי גיל ולא לפי מצב בריאותי, ואי אפשר לסרב לקבל אליה מבוטח. היא מוסיפה בעיקר בחירת מנתח, השתתפות בטיפולים משלימים, כיסוי חלקי לתרופות שאינן בסל ולניתוחים פרטיים.

השכבה השלישית היא ביטוח פרטי בחברת ביטוח. כאן יש חיתום רפואי, כלומר בדיקה של מצבכם לפני הקבלה, יש החרגות אפשריות, והמחיר מתעדכן לאורך השנים.

איפה נוצרת הכפילות

הכפילות הנפוצה ביותר היא בניתוחים. הרבה פוליסות פרטיות מכסות ניתוח פרטי, ובמקביל השב"ן מכסה גם הוא חלק מהניתוח. במקרה של תביעה, אחת מהן משלמת ראשונה והשנייה משלימה, ואתם לא מקבלים פעמיים.

לכן קיים מבנה שנקרא ביטוח משלים שב"ן: פוליסה פרטית שנבנתה במפורש כשכבה שמעל השב"ן, במחיר נמוך יותר, מתוך הנחה שהשב"ן משלם ראשון. מי שמחזיק פוליסה מלאה למרות שיש לו שב"ן פעיל, משלם על כיסוי שלא ינוצל.

הכפילות השנייה נמצאת אצל ילדים ובני זוג, כשכל אחד מההורים צירף את הילדים לפוליסה דרך מקום העבודה שלו. שתי פוליסות קבוצתיות על אותו ילד הן כמעט תמיד תשלום כפול.

מה באמת שווה כסף

יש שני כיסויים שקשה להשיג במקום אחר. הראשון הוא תרופות שאינן בסל הבריאות. מדובר בעיקר בתרופות אונקולוגיות וביולוגיות שעולות עשרות אלפי שקלים בחודש, ושהכיסוי להן הוא ההצדקה המרכזית לביטוח פרטי.

השני הוא השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, אירוע נדיר אבל בעלות שאף משק בית לא סופג לבד.

לעומתם, כיסויים שמחזירים כמה מאות שקלים על ביקור אצל רופא מומחה או על טיפול משלים הם נוחות, לא ביטוח. הם מייקרים את הפרמיה בסכומים שמצטברים לאורך שנים, ואת ההוצאה עצמה אפשר בדרך כלל לספוג.

הפוליסה הקבוצתית של מקום העבודה

ביטוח קבוצתי דרך המעסיק זול משמעותית מביטוח פרט, כי הסיכון מפוזר על קבוצה ואין חיתום פרטני. זה יתרון אמיתי, ויש בו מלכודת אחת: הכיסוי תלוי בהסכם בין המעסיק לחברת הביטוח.

כשעוזבים את מקום העבודה או כשההסכם לא מתחדש, הכיסוי נגמר. אם בינתיים התפתחה בעיה רפואית, המעבר לפוליסת פרט כרוך בחיתום, ובדיוק המצב שהתפתח הוא זה שיוחרג. לכן פוליסה קבוצתית היא בסיס טוב אבל לא תחליף מלא לכיסוי אישי בכיסויים הקריטיים.

סיעוד: החור הגדול

ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים דרך קופות החולים נסגרו למצטרפים חדשים ב-2019, ומאז השוק כאן דליל. המדינה מספקת גמלת סיעוד דרך הביטוח הלאומי, אבל היא נועדה לסייע בשעות טיפול ולא לממן מטפל צמוד או מוסד.

הפער בין עלות טיפול סיעודי אמיתי לבין הגמלה גדול מאוד. מי שרוצה לכסות אותו נדרש לפוליסת סיעוד פרטית, שהמחיר בה עולה משמעותית עם הגיל. זו אחת ההחלטות הבודדות בביטוח שבהן דחייה עולה כסף ודאי, כי הפרמיה בגיל 60 גבוהה בהרבה מזו של גיל 45.

איך קוראים פוליסה בלי להירדם

שלוש שאלות מכסות את רוב מה שחשוב. מה סכום הכיסוי המרבי לכל אירוע ולכל תקופה. מה ההשתתפות העצמית ומתי היא נגבית. ואילו מצבים רפואיים הוחרגו בגלל מה שהצהרתם בעת ההצטרפות.

ההחרגות הן החלק שהכי כדאי לקרוא. פוליסה שנרכשה אחרי בעיה רפואית ידועה עשויה להחריג בדיוק את התחום שבגללו נרכשה, וזה מתגלה בדרך כלל ברגע התביעה.

ילדים: הפוליסה שנקנית פעם אחת

ביטוח בריאות לילד נרכש כמעט תמיד כשהוא בריא, וזה בדיוק היתרון. חיתום רפואי בגיל שבועיים פשוט, ואין מה להחריג.

זה גם החיסרון של הדחייה. ילד שמאובחן בגיל ארבע עם מצב שדורש מעקב יתקבל לפוליסה עם החרגה על אותו תחום, אם בכלל. לכן מי שמתכוון לרכוש ביטוח פרטי לילדים, הזמן לכך הוא בשנה הראשונה ולא כשמתעורר צורך.

מה שכן שווה לבדוק הוא מה כבר קיים. ילדים מצורפים אוטומטית לשב"ן של ההורה בקופה, ובמקרים רבים גם לפוליסה קבוצתית של מקום העבודה. שלוש שכבות על ילד אחד הן כמעט תמיד אחת יותר מדי.

פוליסה ותיקה: לשמור או להחליף

פוליסות בריאות ישנות נראות יקרות ביחס להצעות של היום, ולכן מפתה להחליף אותן. לפני שעושים את זה, שווה לבדוק שני דברים.

הראשון הוא תנאי הפוליסה הישנה. פוליסות מסוימות שנמכרו בעבר כללו סעיפים שאינם קיימים היום, ובעיקר התחייבות לחידוש בתנאים מסוימים. השני הוא מצבכם הרפואי כרגע: מעבר לפוליסה חדשה כרוך בחיתום מחדש, וכל מה שהתפתח מאז ההצטרפות הראשונה עלול להיות מוחרג.

הכלל הבטוח הוא לא לבטל את הישן לפני שהחדש אושר וחתום, כולל ההחרגות. פער של יום בין השניים הוא פער של כיסוי.

איך מגישים תביעה בלי להתיש את עצמכם

רוב הדחיות אינן קנוניה אלא תוצאה של מסמכים חסרים. מה שנדרש כמעט תמיד: הפניה או סיכום רפואי שמסביר את הצורך, חשבונית מקורית, ואישור על תשלום.

הסדר שחוסך זמן הוא לפנות מראש, לפני הטיפול, ולקבל התחייבות כספית. כך הכיסוי נבדק לפני שהוצאתם כסף, ולא אחרי. בטיפולים גדולים זה גם מונע מצב שבו אתם מממנים עשרות אלפי שקלים ומחכים להחזר.

אם הוגשה תביעה ונדחתה, הדחייה חייבת להיות מנומקת בכתב. יש זכות ערעור מול הגורם המטפל בחברה, ואחריו פנייה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון, בלי עלות. חלק לא מבוטל מהתביעות שנדחו בשלב הראשון משולם בשלב השני.

מה לעשות החודש

היכנסו להר הביטוח וראו מה יש לכם בפועל, כולל פוליסות קבוצתיות ישנות. בדקו מול הקופה איזו תוכנית שב"ן פעילה עליכם. השוו בין השניים וחפשו חפיפה בניתוחים ובהתייעצויות. אם יש חפיפה, בקשו מחברת הביטוח לעבור למסלול משלים שב"ן במקום לבטל את הכל, כי הביטול המלא מוחק גם את הכיסוי לתרופות מחוץ לסל.

הכתוב הוא מידע כללי ואינו ייעוץ ביטוחי. תנאי הכיסוי, ההחרגות והמחירים משתנים בין קופות, חברות ופוליסות, ויש לאמת אותם מול המסמכים שלכם.